מזרח

טופס הצעה לביטוח
סוג ביטוח
* הביטוח המבוקש

פרטים אישיים
* שם פרטי		* שם משפחה
סטודנט?	כן לא	מוסד לימודים
* עיר מגורים		דואר אלקטרוני
* טלפון		טלפון נייד

פרטי הרכב
* סוג רכב	פרטי מסחרי	* שנת ייצור
* יצרן
* דגם

פרטי הנהגים
* נוהגים ברכב		* נוהגים בשבת	כן לא
* גיל הנהג הצעיר		* ותק נהיגה (שנים)

נסיון תביעות
* נסיון תביעות בשלוש השנים האחרונות
* נסיון תביעות גוף בשלוש השנים האחרונות

כיסויים נוספים
שירותי גרירה	ביטוח לשבר שמשות	רכב חלופי	רדיו חלופי

הערות